2024年6月8日0:30左右，攀枝花市东区高新技术产业园区攀枝花市银晨工贸有限责任公司（以下简称“银晨工贸公司”）因炼铁炉（俗称“熔炼炉”，下同）尾气（主要成分为CO，俗称煤气）逸散，导致发生一起一般中毒和窒息生产安全事故，造成1人死亡、2人受伤（其中1人重伤），直接经济损失约260万元。
事故发生后，区委、区政府高度重视，区经济和信息化局、区应急管理局会同区高新技术产业园区管理委员会、市公安局东区分局等部门第一时间赶赴现场，指导应急处置救援工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，2024年6月8日，区政府成立了以区委常委、区政府副区长童永为组长，由区应急管理局牵头，区经济和信息化局、区总工会、区高新技术产业园区管理委员会、市公安局东区分局相关负责人为成员的攀枝花市银晨工贸有限责任公司“6·8”一般中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区检察院派员参加。事故调查组下设技术组（邀请专家库三名专家）、综合组两个工作组，组织开展事故调查和善后处置工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、询问有关当事人的调查方式，查明了事故发生经过、直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下。
一、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2024年6月7日20:00左右，银晨工贸公司厂区内设置的省级环保监测系统发生报警，显示报警参数为厂区内颗粒物浓度监测超标。公司分管安全环保工作负责人赵某某、安全员余某某等人接到上述信息后，研判认为应该是公司熔炼炉尾气处理系统的5-6号布袋除尘器存在问题所致，赵某某便通过电话安排当班（夜班）的作业小组长彭某某牵头进行检查处理。但因20:00左右开始，一直在断续打雷下雨，彭某某等人便未到现场去处理。
2024年6月7日23:50左右，现场未再下雨，彭某某待熔炼炉内熔融态高温物料（俗称炉水）放空后，便带领小组成员赵某某、蒋某某将通往熔炼炉尾气处理系统6号除尘器的尾气进气管道上阀门（蝶阀）手动关闭后，准备前往进行排查。
6月8日00:20左右，赵某某、蒋某某和彭某某先后上到6号除尘器箱体顶部进行排查，将6号除尘器箱体顶部三块盖板打开后，赵某某、蒋某某两人便站在6号除尘器箱体顶部使用电筒查看除尘器仓室内部情况，彭某某站在旁边监护与指导。00:30左右，彭某某发现赵某某站立不稳的迹象，便上前将赵某某一边扶住一边对其呼叫，同时让蒋某某一起准备将赵某某扶到旁边，随即彭某某发现蒋某某扶赵某某的手已经滑落，并感觉自己头晕，意识到应该是煤气中毒了，于是便拿出电话给车间主任唐某某打电话，刚说了一句“快来，煤气中毒了”，随即失去了意识。
（二）应急处置评估结论。
1.事故单位先期处置情况。车间主任唐某某接到事故现场彭某某的求救电话后，并将赵某某、蒋某某和彭某某转移至厂区通风场所进行施救。0:43左右唐某某分别给公司股东汪某某和分管安全负责人赵某某进行了报告，0:48左右唐某某拨打了120。赵某某于1:20左右通过电话向区经济和信息化局、区应急管理局及区园管会应急管理与生态环境部等部门进行了报告。
1:00左右，120救护车到达事故现场，随车医务人员立即对赵某某、蒋某某、彭某某进行抢救。约半小时后，120救护车将赵某某送至攀钢集团总医院（密地院区）继续急救，于2:30宣布赵某某经抢救无效死亡。另一辆120救护车将蒋某某、彭某某送往攀钢集团总医院进行急救。目前，伤者彭某某已出院，蒋某某已转入普通病房继续治疗。
2.应急管理规章制度。银晨工贸公司制定了《应急预案管理制度》和《生产安全事故管理制度》。
3.应急预案编制、培训、演练、执行情况。银晨工贸公司制定了《生产安全事故应急预案》（应急预案编号：YA-2023），2024年开展了地震疏散演练、有限空间生产安全事故应急演练。
4.事发地人民政府处置情况。接报事故后，区经济和信息化局、区应急管理局、区高新技术产业园区管理委员会、市公安局东区分局等部门负责人立即赶赴事故现场核实现场情况，开展应急处置，并按时将该起事故上报。该起事故应急处置中，信息报送及时，应急响应迅速，响应程序正确，未出现政府相关部门（单位）和工作人员失职、渎职情况。
5.善后处理情况。事故发生后，区高新技术产业园区管理委员会等相关部门积极组织协调善后工作。2024年6月21日，银晨工贸公司与死者家属达成了赔偿协议。
二、基本情况
（一）事故发生单位基本情况。
银晨工贸公司成立于2007年2月1日，注册地位于攀枝花市东区银江工业集中区，注册资本500万元人民币，统一社会信用代码91510400797873094H，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为陈某某，按照工贸八大行业分类属于冶金行业，现有职工80人。
（二）事故相关情况。
1.设备情况。
6号除尘器规格：长4米×宽2.5米×高7.98米；
6号除尘器塔顶打开方孔尺寸：3.5米×1.5米×0.6米，塔顶三块盖板尺寸：1.0米×0.6米；
尾气管道信息：Ф350、65米；
蝶阀信息：型号QDX3-6，规格DN350；
2.专家技术分析结论
6月19日，事故调查组聘请3名行业领域专家，通过全面调查与现场勘查，结论为：该起事故从技术角度分析属于一起在对布袋除尘器排查过程中，因含高浓度CO尾气（煤气）关闭不严进而发生逸散，作业安全防护措施不到位而导致人员CO中毒的一般死亡事故。
