某钢铁公司新建炼钢厂组织施工单位对处于试运行阶段的泵站除盐水池进行池壁渗漏修复作业，12:00左右将水池全部排空。
13:45左右，施工单位2人到池底作业时相继晕倒，现场另外2人见状下池救人，也晕倒在池内。随后施工单位现场负责人赶至事故现场，误以为是触电导致，组织断电后又安排1人下池救人，也导致其也晕倒在池内，事故共造成5人死亡。
除盐池内的水排空后，系统稳压罐内的氮气随回水管道反串到水池内，造成池内人员缺氧窒息。
一、危险介质隔断问题：
作业前没有将氮气系统与水池进行有效隔断；人员进入水池前，未进行气体检测。
二、业主单位监管问题：
业主单位没有辨识出水池排空后稳压罐氮气反串的风险，未组织氮气源隔断，未进行危险告知；业主单位现场监管不到位，未指定现场监护人；建设项目投入试运行，没有纳入生产序列进行管理，未进行危险作业审批。
三、方案措施问题：
试生产项目仍按照建筑施工组织，没有制定相应方案和管控措施；施工单位不清楚除盐水池存在的安全风险，未配备检测器材，未开展相关安全教育；应急处置能力不足，不掌握应急救援技能，盲目施救。
