某年某月某日零点班起，某钢铁公司三座高炉生产顺行，2:00左右生产处总调度室通知3#高炉值班作业长刘某，外网煤气压力高，要求打开调压阀组后煤气放散阀。3#高炉值班作业长通知热风工张某调节煤气放散阀开度，张某将放散阀打开30%左右。

     5:00，能源中心煤气柜操作工李某发现煤气外网压力已上升到28KPa，于是将炼钢风机房后面放散阀打开，随后向值班调度长纪某汇报，纪某要求如管网压力再升立即报告总调室。

     6:00，煤气操作工李某再次通知总调室，外网煤气压力已升至35KPa，纪某接电话后，通知炼铁3#高炉热风工张某继续增加放散阀开度，但张某却因忘记而未执行总调度室指令。

     6:35分左右，烧结厂竖炉作业区作业长梁某在科技楼二层值夜班起床后，感觉空气有异味，怀疑楼内有煤气，立即下楼进行确认，发现科技楼西南3#高炉外网煤气管道防爆阀防爆板爆裂，煤气泄露，于6:40分左右通知烧结值班调度吴某。吴某立即通知烧结、竖炉主控室检查是否煤气超标，同时通知炼铁值班调度刘某检查高炉是否有煤气泄露。

     6:50分左右，炼铁值班调度刘某给吴某回电话：经热风工检查未发现煤气泄露，并说已让维修工继续检查。

     7:05分左右，炼铁厂取样工潘某到科技楼三层送焦碳样，发现化验员郭某神智不清，另外有人倒在地上，立即给总调度室打电话报告情况，请求立即救人。

     7:08分，总调度室值班调度长纪某接到炼铁化验室电话后意识到是煤气中毒，立即通知煤气防护站煤气防护员、保卫处值班经警到现场救护并通知高炉紧急切气，随后赶赴事故现场组织救援。煤气防护站煤气防护员刘某、朱某接电话后立即携带抢救工具赶赴事故现场，到科技楼门口时看到在门口通风处躺着3个人，马上采取抢救，然后配合其他救援人员逐楼层进行搜救，在四层卫生间门口发现炼铁厂副厂长孙某因煤气中毒晕倒，随即抬下楼进行抢救，并由总调度室安排车辆将孙某和其他中毒人员一起送往市医院抢救，孙某经抢救无效死亡，其余中毒人员已经治疗出院。